執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)答題每日一練(2019.05.06)

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1.問(wèn)答題

女性，50歲。高處落下摔傷頭部9小時(shí)，意識(shí)不清1小時(shí)。患者9小時(shí)前自3m高處落下摔傷右側(cè)頭部，傷后有4分鐘的短暫性意識(shí)障礙，清醒后患者四肢活動(dòng)尚好，感頭痛、頭暈及惡心，無(wú)嘔吐。此后頭痛逐漸加重，并出現(xiàn)煩躁及嘔吐，嘔吐呈噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)膽汁及血液。2小時(shí)前患者逐漸感到困乏，1小時(shí)前再次出現(xiàn)意識(shí)不清。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏及手術(shù)史，無(wú)煙酒嗜好。查體：T36.8℃，P96次／分，R26次／分，BP135/83mmHg。雙肺呼吸音清晰，心界不大，心率96次／分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。神經(jīng)科查體：神志不楚，呈淺昏迷狀態(tài)。左側(cè)額頂部可觸及8cm×5cm大小頭皮血腫，未觸及顱骨骨折，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)5mm，對(duì)光反射消失。左側(cè)3mm，對(duì)光反射存在。左側(cè)上下肢體肌力1級(jí)，疼痛刺激有回縮。右側(cè)肢體肌力正常。左側(cè)Babinski征陽(yáng)性。頸項(xiàng)有抵抗。輔助檢查：頭顱CT表現(xiàn)見(jiàn)圖2-11-2。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)），鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則。
2.問(wèn)答題男性，75歲。頭昏、右側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)。患者于2小時(shí)前早晨醒來(lái)后感到頭昏、右側(cè)肢體無(wú)力伴麻木，右上肢無(wú)力逐漸加重，到來(lái)院時(shí)已經(jīng)不能移動(dòng)。無(wú)耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊。既往有高血壓史10年，血壓波動(dòng)在140~180/90~110mmhg，未規(guī)范服用降壓藥物治療。無(wú)血脂異常，無(wú)心臟病、糖尿病病史，無(wú)藥物過(guò)敏及手術(shù)、外傷史。無(wú)吸煙史。查體：T36.5℃，P82次／分，R18次／分，BP180/110mmHg。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心界不大，心率82次／分，律齊，未聞及雜音。腹部平軟，肝脾肋下來(lái)觸及。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清晰，查體合作，吐詞含糊、言語(yǔ)欠流利。雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)正常，未見(jiàn)眼球震顫，兩側(cè)瞳孔直徑均為3mm，對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝較左側(cè)淺，露齒時(shí)口角左偏，右側(cè)鼓腮不能。右側(cè)上肢肌力0級(jí)、下肢肌力2級(jí)，左側(cè)上下肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌張力略高，右側(cè)肱二、三頭肌反射亢進(jìn)，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性。右側(cè)面部和肢體痛覺(jué)較左側(cè)明顯減退。頭顱CT（發(fā)病2小時(shí)）示雙側(cè)大腦半球未見(jiàn)明顯異常信號(hào)。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
5.問(wèn)答題患者女性，5個(gè)月。主訴：反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐10天，加重2天。病史：患兒于10天前無(wú)明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈非噴射性，無(wú)驚厥，曾查血常規(guī)WBC14×109/L，中性粒細(xì)胞0.82，按"上感"治療好轉(zhuǎn)，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，嘔吐3次，以"發(fā)熱嘔吐待查"收入院。病后患兒精神尚可，近2天來(lái)精神委靡，二便正常，吃奶差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，出生后母乳喂養(yǎng)。查體：T38.6℃，P142次／分．R44次／分，BP80/65mmHg，體重8.0kg，身長(zhǎng)68cm，頭圍42.5cm；神清，精神差，易激惹，前囟0.8cm×0.8cm，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次／分，律齊，肺及腹部無(wú)異常，凱爾尼格征（+），巴賓斯基征（－）。輔助檢查：Hb115g/L，WBC28.6×109/L，PLT150×109/L；糞常規(guī)（－）；腰穿，滴速60滴／分，血性微渾濁，腦脊液白細(xì)胞數(shù)362×106／L，多形核中性粒細(xì)胞占86%，生化：糖2.4mmol／L，蛋白1.31g/L，氯化物110mmol／L。