2009年12月4日，某站進(jìn)行罩棚彩鋼瓦更換作業(yè)，施工方僅在罩棚中部搭設(shè)局部腳手架，中部以外區(qū)域僅在網(wǎng)架下弦鋪上腳手板及木板，安全帶低掛高用。早8點(diǎn)，施工人員不顧項(xiàng)目單位現(xiàn)場安全監(jiān)督強(qiáng)力反對，強(qiáng)行登上網(wǎng)架無作業(yè)平臺區(qū)域進(jìn)行更換彩鋼瓦作業(yè)，其將安全帶掛在已經(jīng)腐蝕的檁條（用于支撐網(wǎng)架彩鋼瓦的方管）后，瞬間踏空墜落，系掛安全帶的檁條因承受不住重力隨之?dāng)嗔?，施工員墜落地面，經(jīng)搶救無效死亡。 
事故分析： 
一、原施工方案中明確規(guī)定搭設(shè)滿堂腳手架，施工方擅自決定更改為僅在罩棚中部搭設(shè)腳手架，罩棚其余區(qū)域僅在下弦鋪設(shè)腳手板，簡化了安全措施，降低可靠性，但項(xiàng)目單位片區(qū)管理人員擅自同意變更，未履行變更審批手續(xù)。 
二、該項(xiàng)目《項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)確認(rèn)單》中針對腳手架作業(yè)安全防范措施為“登高綁安全繩，戴安全帽，登高梯穩(wěn)固，選好踩踏處”等措施明顯與實(shí)際情況不符?！蹲鳂I(yè)風(fēng)險(xiǎn)確認(rèn)單》中針對高處作業(yè)制定的措施為“警示繩圍護(hù)，嚴(yán)禁人員靠近”更是完全無效，但仍經(jīng)過審批通過。 
三、當(dāng)日作業(yè)許可審批人員，在制定的安全措施無效、現(xiàn)場安全措施未落實(shí)的情況下簽發(fā)了《高處作業(yè)許可》。

A.因?yàn)檎峙锩娣e較大，搭設(shè)滿堂腳手架成本較高，因此可以搭設(shè)局部腳手架以降低成本，安全帶可以隨意掛在網(wǎng)架上即可。
B.因?yàn)檎峙锩娣e較大，且離地面高度較高，網(wǎng)架彩鋼瓦可能存在腐蝕或已經(jīng)腐蝕，人員墜落風(fēng)險(xiǎn)大，因此需要搭設(shè)滿堂架手架，形成安全穩(wěn)固的工作面以降低人員墜落風(fēng)險(xiǎn)。
C.因施工方案屬于作業(yè)前制定及審批，作業(yè)過程中可能需要更改原方案，只要項(xiàng)目負(fù)責(zé)人同意即可對施工方案進(jìn)行變更，不用經(jīng)過其他審批，也無需針對新的施工方案重新進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識別，為了降低施工成本可以酌情降低安全控制措施。
D.經(jīng)過審批的施工方案應(yīng)不得隨意變更，如因施工條件發(fā)生變化而確實(shí)要更改施工方案的，必須由施工單位、監(jiān)理、項(xiàng)目發(fā)包單位及屬地單位工程、安全部門進(jìn)行現(xiàn)場論證并簽字確認(rèn)，針對新的施工方案重新識別相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及管控措施，更改流程與原審批流程相同。
E.施工方案審批就變更均由施工單位和業(yè)務(wù)單位領(lǐng)導(dǎo)簽字，即使無效審批的施工方案有很大風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)場安全監(jiān)督及庫站員工也無權(quán)干涉。
F.“我的地盤我做主”，無論是屬地單位派駐安全監(jiān)督還是庫站員工，只要發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場確實(shí)存在安全風(fēng)險(xiǎn)或安全措施沒有落實(shí)可能造成嚴(yán)重后果，都有權(quán)利立即叫停并立即向上級公司匯報(bào)。